thienopyridines interfereren met bloedplaatjes activering door een subunit van de adenosinedifosfaat-receptor selectief en onomkeerbaar blokkeren knoweverythingabout. Dit biedt een antiplatelet effect dat additief aan de remming van tromboxaan A2 reactieweg door aspirine.
Het klinische voordeel dat uit de combinatie van aspirine en thienopyridine werd eerst duidelijk bij onderzoeken tonen de effectiviteit van deze middelen bij het voorkomen van subacute trombose na een coronaire stenting.4 Vervolgens grootschalige klinische studies toonden aan dat langdurige behandeling (9-12 maanden ) met aspirine en clopidogrel vermindert ischemische complicaties in vergelijking met aspirine alleen bij patiënten met een acuut coronair syndromes5 of na percutane coronaire revascularization.
6 In de populatie van patiënten met acute coronaire syndromen, begint dual antiplatelet therapie om negatieve resultaten te verminderen al vanaf 2 uur na toediening en de omvang van de uitkering breidt over de volgende 9 months.5 Bovendien, verscheidene lijnen van bewijs suggereren dat de grootste onderdrukking van ischemische complicaties bij patiënten die een percutane coronaire revascularisatie wordt bereikt als een 300- tot 600-mg oplaaddosis van clopidogrel wordt toegediend 2 tot 6 uur vóór de interventionele procedure started.
6-8 Deze voorbehandeling periode weerspiegelt waarschijnlijk de tijd die clopidogrel een bijna maximale antiplatelet effect. Het gewicht van klinische bewijs ondersteunt daarmee en richtlijnen bevelen, te beginnen tweevoudige antiplaatjestherapie begin bij patiënten met acute coronaire syndromes9 of stroomopwaarts verwachte percutane coronaire intervention.10 de noodzaak van vroege toediening van clopidogrel veroorzaakt echter een logistiek probleem.
Als deze agent vroeg wordt toegediend in de loop van de behandeling van acuut coronair syndroom of uur voor percutane coronaire revascularisatie (inclusief electieve en ad hoc procedures), veel patiënten clopidogrel voor angiografische bepaling van hun coronairanatomie ontvangen. Een deel van deze patiënten zullen dan worden gevonden om coronaire ziekte het best behandeld door coronaire bypass operatie.
De bloedplaatjesaggregatieremmende werking van clopidogrel moet tot 5 dagen te verdwijnen nadat het is beëindigd, en hartoperatie uitgevoerd voordat deze tijd lijkt een verhoogd risico op bloedingen complicaties dragen. Verschillende rapporten hebben gesuggereerd een associatie tussen de preoperatieve gebruik van clopidogrel en postoperatieve bleeding.11,12 Deze kleine series opgenomen minder dan 120 totale patiënten die clopidogrel hadden ontvangen binnen 7 dagen na coronaire bypass operatie en bleken vaker transfusie nodig hebben en chirurgische reexploration te bleeding.
11,12 controle Interessant is er een trend was naar minder doden, hartinfarcten en beroertes bij patiënten die preoperatieve clopidogrel ontvangen een study.12 In de grootste serie tot nu toe gerapporteerd, 415 patiënten die clopidogrel binnen hadden gekregen 7 dagen na coronaire ingreep werden vergeleken met 1.944 patiënten die geen clopidogrel.13 Preoperatieve clopidogrel gebruik was ontvangen die studie werd geassocieerd met een 2- tot 3-voudige toename van rode bloedcellen en bloedplaatjes transfusie en een 5-voudige toename in chirurgische reexploration om het bloeden te controleren.
Geen enkele studie heeft een invloed van clopidogrel op operatieve sterfte aangetoond. In deze uitgave van Circulation, Kapetanakis en colleagues14 bieden aanvullend bewijs van een relatie tussen clopidogrel gebruik en chirurgische bloeden onder 1572 patiënten die uitsluitend off-pump coronaire bypass operatie ondergingen. Deze populatie is van belang omdat procedures off-pomp wordt aangenomen dalen bloedingscomplicaties vergeleken met coronaire transplantaat chirurgie met behulp van cardiopulmonale bypass.
13 totaal 281 patiënten die clopidogrel binnen 7 dagen na de operatie hadden ontvangen werden vergeleken met 1291 patiënten die niet hadden ontvangen preoperatieve clopidogrel. Na correctie voor bekende voorspellers van toegenomen chirurgische bloedingen (gevorderde leeftijd, vrouwelijk geslacht, kleine lichaamsoppervlak, Afro-Amerikaanse afkomst, nierinsufficiëntie, en>